| Nama Lengkap Anda(*) |
Silahkan Masukan Nama Anda |
|
| No. Kartu Identis/KTP(*) |
Silahkan Masukan No. Kartu Identis/KTP Anda |
|
| Alamat Lengkap Anda(*) |
Masukan Alamat Lengkap Anda |
|
| No. Telephon / HP(*) |
Masukan No. Telephon / HP Anda |
|
| Email ( optional ) |
Email Belum Terisi |
|
| Pernahkah Anda berperkara di Pengadilan Agama Purwodadi ?(*) |
Pernahkah Anda berperkara di Pengadilan Agama Purwodadi ? |
|
| Nama Hakim/Pegawai Terlapor(*) |
Masukan Nama Hakim/Pegawai Terlapor |
|
| Jabatan yang dilaporkan |
Jabatan yang dilaporkan |
|
| Materi Pengaduan Anda(*) |
Materi Pengaduan Anda Harus di Pilih |
|
| Isi Pengaduan(*) |
Isi Pengaduan |
|
| Lampiran Bukti ( Jika ada ) |
Lampiran Bukti ( Jika ada ) |
|
| Pertanyaan Keamanan(*) |
RefreshPertanyaan Keamanan |
|
|
|
|
