Nama Lengkap Anda(*) |
Silahkan Masukan Nama Anda |
|
No. Kartu Identis/KTP(*) |
Silahkan Masukan No. Kartu Identis/KTP Anda |
|
Alamat Lengkap Anda(*) |
Masukan Alamat Lengkap Anda |
|
No. Telephon / HP(*) |
Masukan No. Telephon / HP Anda |
|
Email ( optional ) |
Email Belum Terisi |
|
Pernahkah Anda berperkara di Pengadilan Agama Purwodadi ?(*) |
Pernahkah Anda berperkara di Pengadilan Agama Purwodadi ? |
|
Nama Hakim/Pegawai Terlapor(*) |
Masukan Nama Hakim/Pegawai Terlapor |
|
Jabatan yang dilaporkan |
Jabatan yang dilaporkan |
|
Materi Pengaduan Anda(*) |
Materi Pengaduan Anda Harus di Pilih |
|
Isi Pengaduan(*) |
Isi Pengaduan |
|
Lampiran Bukti ( Jika ada ) |
Lampiran Bukti ( Jika ada ) |
|
Pertanyaan Keamanan(*) |
RefreshPertanyaan Keamanan |
|
|
|
|